里親希望者様のお名前（必須）

ふりがな（必須）

メールアドレス（必須）

連絡の取れる電話番号（必須）
　 例）000-1234-5678

郵便番号
〒 例）000-0000
住所（必須）

性別（必須）
男性 女性その他

年齢（必須）
歳

希望する犬猫の名前または種類（必須）

同居するご家族の家族構成と年齢をご記入ください（必須）
例）妻45歳、娘15歳、息子10歳、父70歳　等

家族全員が犬猫を飼うことに
賛成反対
▷[反対]と答えられた方、反対の方はどなたですか？

現在のお住まいについて
持ち家・戸建て 持ち家・集合住宅 賃貸・戸建て（ペット可） 賃貸・集合住宅（ペット可） 賃貸住宅（ペット不可） その他

ご家族の在宅状況について
▷常時在宅（どなたが）
▷不在時間 例）平日4時間　等

現在同居中の動物はいますか？
いる いない
▷[いる]と答えられた方、種類と年齢を教えてください
例）猫11才

現在動物を飼育されている方　かかりつけの動物病院を教えてください

今まで動物の飼育経験はありますか？
ある ない
▷[ある]と答えられた方、いつ頃どんな動物ですか？
例）ハムスター5年前

レアレアを何で知りましたか？
アメブロインスタグラムホームページ知人その他

メッセージ・質問等があればご記入ください(任意)

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